Efficacia del Telmisartan nel mantenimento del ritmo sinusale

Efficacia del Telmisartan nel mantenimento del ritmo sinusale

Pubblicato il 08/03/2010 | da Laura Marruncheddu

Efficacia del Telmisartan nel mantenimento del ritmo sinusale stabile dopo cardioversione elettrica o farmacologia della fibrillazione striale persistente in pazienti ipertesi.

La fibrillazione atriale rappresenta l’aritmia di più frequente riscontro nella pratica clinica, con una prevalenza, nella popolazione generale, oscillante dallo 0,5% nei soggetti giovani fino ad arrivare al 15% negli ultraottantenni. Nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa la fibrillazione atriale, sia persistente che permanente, è evidenza comune, con un’incidenza fino al 42%. Essa contribuisce inoltre all’aumento della morbilità e della mortalità che caratterizza questa classe di pazienti. Benché sia dimostrata l’efficacia della cardioversione elettrica nel ripristino del ritmo sinusale, è altresì noto che l’incidenza di recidiva, in pazienti con fibrillazione atriale persistente, è molto elevata, raggiungendo circa il 75% ad un anno. Pertanto, la prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale, dopo un episodio aritmico sottoposto a cardioversione elettrica o farmacologia, costituisce un punto cruciale nel management di questi pazienti, ma ne rappresenta al tempo stesso, l’anello debole. La terapia con i soli farmaci antiaritmici si è dimostrata tutt’oggi deludente : infatti, nei pazienti trattati con antiaritmici di classe 1c, le recidive ad un anno sono del 40-50%, mentre in quelli trattati con amiodarone sono del 30-40%. L’insuccesso probabilmente è da ricondurre al fatto che i farmaci antiaritmici sarebbero in grado di agire sul rimodellamento elettrico dell’atrio ( ossia sulla riduzione e dispersione dei periodi refrattari atriali, sulla riduzione della velocità di conduzione, sui triggers provenienti dalle vene polmonari) ma non su quello strutturale ( in termini di fibrosi e differenziazione cellulare). Di conseguenza, il ruolo del rimodellamento strutturale è diventato il bersaglio delle ultime innovazioni terapeutiche e diversi agenti hanno mostrato efficacia in modelli sperimentali. Evidenze cliniche dimostrano come l’efficacia degli inibitori dell’angiotensina 2 sia superiore a quella dei soli farmaci antiaritmici nel ridurre il rischio di recidive di fibrillazione atriale perché in grado di agire oltre che sul rimodellamento elettrico, anche su quello strutturale, inibendo i processi di fibrosi miocardia.
Inoltre, la riduzione della pressione telediastolica del ventricolo sinistro, e di conseguenza dell’atrio sinistro, per effetto sulla vasodilatazione periferica, ridurrebbe lo stiramento della parete atriale che sembra giocare un ruolo fondamentale nel mantenimento della fibrillazione atriale. Infatti, la dilatazione atriale sinistra, porterebbe alla formazione di foci aritmogeni che sono situati soprattutto a livello delle vene polmonari superiori dilatate.
Uno studio clinico ha dimostrato la riduzione delle recidive di fibrillazione atriale in pazienti affetti da insufficienza cardiaca post-infartuale che assumevano trandolapril. Un secondo studio ha evidenziato come, dopo cardioversione farmacologia o elettrica della fibrillazione atriale, l’uso di un inibitore dell’angiotensina 2, irbesartan, associato all’amiodarone riduceva il rischio di recidive rispetto al solo amiodarone. Non esistono però attualmente studi scientifici che dimostrano che l’associazione tra telmisartan e antiaritmici di classe 1c, largamente utilizzati in pazienti con fibrillazione atriale senza disfunzione ventricolare sinistra, riduca il rischio di recidiva. Pertanto, lo scopo del nostro studio è stato quello di dimostrare che, il Telmisartan, farmaco inibitore dell’angiotensina 2, in associazione con farmaci antiaritmici di classe 1c, sia più efficace della sola terapia antiaritmica nel ridurre le recidive aritmiche dopo cardioversione della fibrillazione atriale persistente e nell’agire sia sul rimodellamento elettrico che anatomico dell’atrio fibrillante, contrastando quelle modificazioni strutturali atriali che vanno sotto il nome di rimodellamento strutturale.
Nel nostro studio sono stati prospettivamente reclutati 165 pazienti ipertesi, di entrambi i sessi, di età superiore ai 18 anni, ed affetti da fibrillazione striale persistente. Successivamente sono stati sottoposti a cardioversione elettrica, con DC shock bifasico o farmacologia con antiaritmici della classe 1c; i pazienti che non andavano incontro a ripristino del ritmo sinusale, sono stati esclusi dallo studio. Dopo la cardioversione, i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: Gruppo A (74 pazienti) che assumeva solamente antiaritmici di classe 1c ( Propafenone o Fleicanide) e Gruppo B (76 pazienti) che assumeva antiaritmici di classe 1c ( Propafenone o Fleicanide) in associazione al Telmisartan. Ogni paziente è stato seguito con un follow-up a 12 mesi con visite di controllo dopo la cardioversione a 1, 3, 6 e 12 mesi. I risultati del nostro studio hanno dimostrato che al termine del follow-up (12 mesi) hanno recidivato rispettivamente 40 pazienti nel gruppo che non assumeva Telmisartan e 19 pazienti nel gruppo che lo assumeva. E’ stata inoltre dimostrata una lieve riduzione dei diametri supero-inferiore ed antero-posteriore dell’atrio di sinistra nei pazienti che assumevano Telmisartan rispetto a quelli che non lo assumevano nei follow-up a 6 e 12 mesi, valutati mediante ecocardiografia standard. E’ stata, inoltre, osservata una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosa sistolica nel follow-up a 12 mesi, e di quella diastolica, nei follow-up a 3, 6 e 12 mesi nel gruppo trattato con Telmisartan rispetto a quello trattato con soli antiaritmici di classe 1c. Possibili spiegazioni riguardanti il successo della terapia con Telmisartan possono essere riassunte in due punti: 1) effetti positivi sul rimodellamento elettrico e strutturale dell’atrio mediante inibizione della fibrosi interstiziale, spiegati in parte dalla riduzione, lieve, ma statisticamente significativa, delle dimensioni dell’atrio sinistro visualizzate mediante ecocardiografia standard; 2) riduzione delle pressioni di riempimento e dello stiramento delle miofibrille atriali, potenzialmente correlabile all’ottimizzazione dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica nel follow-up a 12 mesi, periodo che coincideva con una riduzione significativa delle recidive di fibrillazione atriale nel gruppo randomizzato a Telmisartan più antiaritmici di classe 1c.

FERRUCCIO DE BELLIS2 - ANTONIO CICCAGLIONI1 - FABRIZIO FATTORINI1 - PAOLO COLCERASA1 - AGOSTINO PIRO3 - LAURA MARRUNCHEDDU1 - PAOLO PIETROPAOLI1 - FRANCESCO FEDELE3 -