La Neuropsicologia nella diagnosi dei disturbi di personalità. Intervista a Sebastiano Lupo

È in libreria il nuovo saggio di Sebastiano Lupo intitolato Neuropsicologia e disturbi di personalità, Edizioni Psiconline ha intervistato l'autore.

Neuropsicologia e disturbi di personalità (nella collana Strumenti di Edizioni Psiconline) di Sebastiano Lupo, passa in rassegna il contributo della neuropsicologia clinica alla psicoterapia di matrice cognitivista e costruttivista, sia sul versante della concettualizzazione eziopatogenetica del disagio psichico soprattutto sul versante dei disturbi di personalità, sia su quello del trattamento psicoterapeutico.
Sebastiano Lupo, nella intervista che segue, fa una accurata presentazione del volume consigliato ai professionisti ma anche ai neofiti.

Sebastiano Lupo è specializzato in Psicoterapia ad indirizzo cognitivo-comportamentale. I suoi interessi scientifici spaziano dalla ricerca storico-filosofico-pedagogica con particolare riferimento al personalismo, all’epistemologia, alla neuropsicologia clinica, specificatamente ai temi della diagnosi e al trattamento dei disturbi neuropsicologici in life circle e dei disturbi dell’apprendimento scolastico.

D. Dottor Lupo come è strutturato il volume e a chi si rivolge?
R. È un agevole volume di scorrevole lettura e anche di studio per i professionisti del settore. I neofiti possono scoprire interessanti informazioni sulla struttura del cervello umano e sul suo funzionamento. Per gli addetti ai lavori (psicologi, psichiatri, logopedisti, tecnici della riabilitazione, pedagogisti clinici, studenti di psicologia e medicina) è un utile strumento di formazione e aggiornamento sulla problematica fondamentale della funzione della neuropsicologia clinica nella diagnosi dei disturbi di personalità e anche, della riabilitazione neurocognitiva all’interno dell’intervento psicoterapeutico più generale.
La struttura semplice si presta ad un’agevole lettura ai neofiti della disciplina e a uno studio approfondito agli addetti ai lavori.
La prima parte effettua una ricognizione, da letteratura, quasi una breve meta-analisi, dei profili neuropsicologici che si possono riscontrare in soggetti con diagnosi di disturbo di personalità, in rapporto ai cambiamenti e alle innovazioni del DSM 5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali giunto alla sua quinta edizione).
Nella seconda parte vengono presentati e discussi, due case single, sia sotto l’aspetto dell’assessement diagnostico che del trattamento psicoterapeutico, uno con disturbo evitante di personalità, il secondo con disturbo borderline di personalità, e il ruolo specifico della neuropsicologia clinica, con i suoi metodi e strumenti, nei due specifici percorsi di assessment e psicoterapia.

D. Qual è lo scopo di questa pubblicazione?
R. Il libro nasce dalle attività di ricerca e clinica dell’autore, neuropsicologo e psicoterapeuta, oggi docente alla Scuola di Specializzazione in Psicoterapia cognitivo-comportamentale “Aleteia” di Enna, diretta dal professore e neuroscienziato Tullio Scrimali. Di ricerca, perché è il tema di un nuovo modello interpretativo del disagio psichico, non più solo neurobiologico, né più solo psicologico, ma neuropsicologico. La neuropsicologia, sostiene il professore e neuroscienziato Davide Liccione direttore della Scuola di Specializzazione Cognitiva Neuropsicologica di Pavia, offre sempre più punti di intersezione tra il mondo privato del vissuto psicologico e quello dell’attività neurale, scientificamente osservati. In tal senso sostiene a ragione lo stesso autore, nessun accadimento mentale può occorrere senza cambiamenti della struttura neurale e viceversa.
Introdurre a questa nuova visione scientifica, nel quadro della Complex Cognitive Therapy (vedi infra) e presentare alcuni risultati parziali di questi nuovi paradigmi interpretativi, che considerano le psicopatologie come patologie neuropsicologiche, ovverosia neuropsicopatologiche, è lo scopo fondamentale di questa pubblicazione, che, dunque, presenta aspetti culturali generali di tipo epistemologico e altri di tipo più prettamente professionale e clinico.

D. Cosa intendiamo per disturbi di personalità?
R. La personalità si definisce da un insieme di tratti, distintivi e caratteristici, come pensieri, emozioni, cognizioni, comportamenti, che definiscono lo stile individuale con cui ciascun essere umano interagisce con il proprio ambiente e vi si adatta.
Il disturbo è una forma deficitaria, sbilanciata e conflittuale di adattamento all’ambiente, e si può, quindi, definire a partire dai modi articolati e complessi di vivere l’esperienza quotidiana, sia a livello interiore che di comportamenti, significativamente devianti rispetto alle aspettative della cultura di appartenenza, che determinano disagio e riflessi negativi nell’adattamento del soggetto nell’ambiente di vita.
La concettualizzazione del disturbo, quale emerge dal libro, fa riferimento esplicito alla teoria evoluzionistica, quale è assunta nei lavori di uno dei maggiori esperti di personalità, Theodor Millon, cui si deve, anche, la progettazione del Millon Clinical Multiaxial Inventory, uno strumento per l’assessment della personalità.
Il ricercatore e scienziato statunitense tematizza il disturbo di personalità sullo sfondo della teoria evoluzionistica, dai principi dell’evoluzione, e fa riferimento agli stadi evolutivi che, a partire da stati indistinti e meno organizzati (primo stadio, l’esistenza), portano il soggetto a stati in cui sono presenti strutture ben distinte e molto organizzate (ultimo stadio l’astrazione), attraverso gli stadi intermedi (secondo e terzo) adattamento e replica.
Il disturbo di personalità secondo Millon, si situa allo snodo delle tre polarità che definiscono la vicenda esistenziale dell’uomo: piacere-dolore, attivo-passivo, sé-altro. Uno sbilanciamento verso una o l’altra delle polarità, determina modi disfunzionali di vivere l’esperienza e determina l’insorgere del disagio e disadattamento.
Lungo la via degli stadi di sviluppo, Millon elabora un sistema di classificazione dei disturbi di personalità, che è codificato nel DSM 5 in tre cluster distinti: il gruppo A, la cui manifestazione nucleare è l’eccentricità; ne fanno parte i disturbi paranoide, schizoide e schizotipico; il gruppo B è definito amplificatore, e contiene i disturbi antisociale, borderline, istrionico e narcisistico: i soggetti si presentano amplificativi, emotivamente instabili e imprevedibili; l’ultimo cluster è quello dei soggetti ansiosi, e comprende i disturbi evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo e i soggetti appaiono ansiosi e timorosi delle relazioni sociali, che tentano di evitare.

D. Quali innovazioni riguardanti la problematica della diagnosi dei disturbi di personalità sono contenute nel DSM 5?
R. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, giunto alla quinta edizione (2013) contiene importanti innovazioni e, fra queste, quella più rilevante riguarda proprio i disturbi di personalità.
Nella sezione II è riportato l’approccio corrente medico, di tipo nosografico e che risponde a una logica riduzionistica, per cui la malattia viene concettualizzata come “una serie lineare e deterministica di eventi” con una patogene si di tipo unifattoriale e lineare cui corrisponde un trattamento psicoterapeutico altrettanto monofattoriale, orientato a eliminare la noxa patogena. Tale approccio è definito di tipo categoriale, è eminentemente descrittivo e finalizzato a un inquadramento nosografico del disturbo del soggetto all’interno di categorie codificate da costellazioni di tratti e sintomi (cfr. Tullio Scrimali, infra).
Nella sezione III il DSM 5 presenta un nuovo modello, che risponde a una logica più di tipo processuale e funzionale e, quindi, più sintonico a una visione dell’intervento terapeutico di tipo sistemico e complesso. Il nuovo modello concettualizza la personalità, al pari di qualsiasi altra espressione delle attitudini dell’uomo, come un processo di adattamento funzionale all’ambiente, e il disturbo come una compromissione, non già e non solo di tratti stabili e duraturi, ma come una compromissione del funzionamento, cui si accompagnano comportamenti disfunzionali alla cui base vi sono tratti patologici.
Un siffatto ordine esplicativo di patologie complesse ad eziologia multifattoriale, quali sono i disturbi di personalità (vi concorrono aspetti temperamentali, educativi appresi, relazioni disfunzionali con l’ambiente, stati mentali caratteristici e cicli interpersonali disfunzionali), offre, di partenza, una base certa per l’intervento psicoterapeutico che viene finalizzato a individuale gli stati mentali e gli schemi cognitivi disfunzionali, nell’ottica processuale della loro rimodulazione in senso funzionale.

D. Come va fatta la valutazione dei disturbi di personalità secondo il modello del DSM 5?
R. Il lungo lavorio epistemologico e metodologico delle psicoterapie di matrice cognitivista e comportamentista, verso un approdo post-razionalista e di tipo sistemico, processuale e complesso ha prodotto una nuova concettualizzazione del disagio psichico, ancorato al modello bio-psico-sociale, cui il ricercatore e neuroscienziato catanese Tullio Scrimali ha aggiunto una visione complessa; da qui il modello che egli stesso ha definito Complex Cognitive Theory.
In un interessante articolo del 2007, Tullio Scrimali evidenzia come il passaggio dalla diagnosi nosografica alla valutazione dei processi, sia una delle condizioni nucleari di una nuova psicopatologia e psicoterapia ancorata alle procedure di efficacia ed efficienza dell’EBM (Evidence Based Medecine).
D’altronde se la patogenesi e l’eziologia sono di tipo multifattoriale, la valutazione e l’assessment del disagio psichico non possono non indagarne tutti i livelli, dalla vulnerabilità biologica al temperamento, dall’assetto personologico a quello neuropsicologico, dalle relazioni familiari a quelle sociali.
Coerentemente con questi principi che sono, al contempo, epistemologici e metodologici, la nuova concettualizzazione del DSM 5 si presta a un’indagine di tipo processuale e funzionale. Sicché sono pienamente soddisfatti i principi ordinatori dell’attività psicoterapeutica complessa perorata da Tullio Scrimali: la concettualizzazione psicopatologica della condizione clinica secondo un approccio psicopatologico processuale, l’assessment finalizzato allo sviluppo di un progetto terapeutico e riabilitativo secondo un approccio dimensionale e funzionale e, in ultimo, la diagnosi categoriale, descrittiva e non esplicativa, solo ai fini di ricerca o medico-legali.
La valutazione prevede due distinti e concorrenti momenti: secondo il criterio A si valuta il grado di compromissione del funzionamento della personalità del soggetto, nei due livelli del funzionamento del Sé e Interpersonale, che sono considerati il nucleo della neuropsicopatologia dei disturbi di personalità, quali si scorgono dall’esperienza vitale dell’Identità, dell’Autodirezionalità, dell’Empatia e dell’Intimità. Il criterio B prevede la valutazione dei Tratti di personalità quali sono declinati nei domini di Affettività negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione e Psicoticismo, e “misurabili” ovvero individuabili, attraverso l’anamnesi accurata, l’osservazione clinica, e i questionari self-report, nei 25 trait facets specifici.
Il libro riporta i principali strumenti testistici utilizzati per indagare i vari ambiti: il Millon-III per i tratti di personalità, lo Young Questionnarire YSQ-III e I vincoli della mente per gli schemi cognitivi disfunzionali.

D. Cosa si intende per arco neuropsicopatologico?
R. Il concetto di arco neuropsicopatologico è la metafora geometrica, chiaramente esplicativa del nuovo paradigma interpretativo (cfr. D. Liccione, supra) ed è finalizzato a superare l’antica dicotomia patologie funzionali e patologie organiche, raggruppate in un unicuum definito neuropsicopatologie.
Una neuropsicopatologia può insorgere a causa di accadimenti patogeni: per una “causa” fisica (si pensi a un trauma cranico e ai suoi effetti neurali e sul comportamento) o per “motivi” funzionali (si pensi all’elaborazione del lutto). Nel primo caso si parla di eventi neuropsicopatologici a carattere non storico, nel secondo a carattere storico.
L’arco neuropsicopatologico ben esprime questo modello, che non ammette tagli, cesure e dicotomie, ma esprime il continuum delle neuropsicopatologie che si declinano da un polo, quello degli eventi non storici, ovvero delle cause senza motivazioni all’altro polo quello degli eventi storici ovvero delle motivazioni senza cause. A far da tramite, da collante fra i due poli è la narrativa del soggetto, ovvero il criterio della storicità, cioè come il soggetto vive e configura l’esperienza difettuale, sia essa non storica che storica.
La narrativa del soggetto, che esplicita la sua eventuale identità difettuale, diventa il nucleo fondamentale di analisi ai fini di un intervento psicoterapico scientificamente fondato. E questo vale in generale. Infatti, a prescindere dalle “cause” o “motivazioni” la condizione neuropsicopatologica del soggetto, nel suo declinarsi nella storia di vita, finisce per avere sempre aspetti di storicità.

D. Quali casi di studio riporta nel volume?
R. Vengono riportati due studi di case single affrontati dall’autore nella sua attività clinica. Si tratta di un caso di Disturbo evitante di personalità e di un altro di Disturbo borderline. Entrambi vengono studiati da un duplice punto di vista: dell’assessment e dell’intervento psicoterapeutico specifico, e trattati nell’ottica della Cognitive Complex Theory.
I soggetti con disturbi di personalità presentano un’ampia variabilità di profili neuropsicologici, con relativi deficit non generali ma selettivi, che possono però essere raggruppati in tre categorie: le funzioni esecutive, le funzioni mnestiche e la cognizione sociale.
Il libro parte dalle evidenze, presenti in letteratura, dei deficit neuropsicologici nei due quadri nosografici dell’evitante e del borderline, e mette in relazione questi quadri con quelli empirici ricavati dalla ricerca personale.La valutazione neuropsicologica dei due pazienti fa emergere alcuni elementi specifici ed altri comuni. Gli elementi comuni riguardano l’impulsività e l’attenzione che presentano un funzionamento patologico; le funzioni esecutive, tranne la metacognizione, sono sostanzialmente conservate e funzionanti. La memoria presenta aspetti di patologia nella sola componente autobiografica e in entrambi i quadri, con una tendenza al ricordo di episodi nucleari di affettività negativa e la cognizione sociale si presenta anch’essa problematica.
Particolarmente interessante ai fini diagnostici e terapeutici è il deficit di meta-rapprensentazione, presente in entrambi i quadri nosografici, quale si evince da prove specifiche, TAS-20 e MFSS-30 per la metacognizione, S.A.R. per l’alessitimia, ma in modo diversificato e selettivo. Nel caso dell’evitante è preservata la conoscenza metacognitiva di base ma si evidenziano deficit di monitoraggio e di regolazione delle emozioni, specificatamente di differenziazione tra contenuti e meta-rappresentazione, di integrazione delle esperienze/stati mentali e di mastery cioè incapacità di saper operare con strategie efficaci e adattive.
Nel secondo caso, borderline, si aggiungono deficit di cognizione sociale, con evidenze di alessitimia, declinate nelle singole componenti: espressione somatica delle emozioni, difficoltà a identificare e comunicare le emozioni, un pensiero orientato esternamente e carenze notevoli nell’area dell’empatia.

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Arianna Ciamarone (Responsabile pubblicazioni)

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